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新医改必须动改革公立医院体制的“真刀子”
发布时间:2010-06-17 发布者: 阅读:
新医改实施一周年之际,药价加价率1300倍的芦笋片事件,仍震撼着公众的神经。
 
    天价芦笋片事件有清晰的解剖面,即政府定的“指导价”,和政府招标的“招标价”,远远高出药品出厂价。从新医改出台的跟“药”紧密相关的措施看,解决药价虚高仍难见成效。
 
    尽管药品定价政策是重头措施,但政府定价基本原则未改,药价高企尴尬依旧。国家制定的药品指导价被喻为“天花板价”。
 
    作为政府部门,难以有精力和能力来判断企业的真实生产成本。企业报给定价部门的“成本”,一定会包含给医院和医生的“暗扣回扣”,这已不是业内秘密。同时,政府指导价,还要考虑给企业“合理”(很难判断)的利润和鼓励企业创新研发。
 
    这样的政府指导价,自然会出现比真实出厂价高出几十倍的现象。这一逻辑也再次得到证实,即新医改实施后,出现了基本药物政府指导价高于市场零售价的现象。
 
    其次,招标采购制度不仅延续,而且加强。新医改实施一年,推行最顺利的就是药品省级集中招标采购制度,而这一制度得以“快速”推行,是跟利益紧密相关:招标品规中地方医药企业得到保护、政府规模得到扩大,人员编制增加、政府性招标组织形成了巨大权力寻租空间。
 
    在2009年年底基本药物招标时,一位东部省份招标办人士曾对记者“叫苦”,他案头上帮药企说情纳入招标目录的“条子”堆了很多,有的“条子”甚至是省级干部的面子。
 
    业内称省级统一招标价为“斩首价”,即在国家指导价均基础上轻柔地挤出一点水分。
 
    在药品采购中泛滥的折扣回扣之风仍未解决时,新医改招标制度改革只以“省级统一”为特点,尽管重洗了利益分配,但固有顽疾仍存在。
 
    最后,作为破解药价虚高的利器,即基本药物制度,也出现了相悖的结果。
 
    推行基本药物制度以前,基层医疗机构,即乡镇卫生院和城市卫生服务中心的药品销售不受15%加价率管制政策约束,可以自主确定零售价格,只要不超过国家最高零售价即可。零售价与采购价之间的差价归卫生院所有,采购价越低,获利也就越多。这种机制促使卫生院有很强的动力与供应商谈判,尽可能降低药品采购价。
 
    由于卫生院面临着零售药店和诊所的竞争,尽管加价率平均达到100%,其零售价低于现在的政府招标中标价,更低于国家发改委规定的指导价。
 
    乡镇卫生院往往能把药价压得很低,业内称其为“拦腰价”。这种药品价格形成机制是通过充分的市场竞争形成的,也是相对真实合理的价格。
 
    但按基本药物制度实施方案,基本药物必须进行统一招标采购,而政府采购价高于市场价,这样,“拦腰价”调高为“斩首价”。
 
    由于绝大多数基本药物同一品种中标企业有多家,卫生院拥有选择权,从而拥有索要返点和回扣的能力,竞标药企也很清楚这一点,所以在投标价格中必须预留返点和回扣空间。这样,随着基本药物制度的实施,药价虚高已蔓延到基层医疗机构。
 
    从上分析,单从“药”难以解决药价虚高,必须回到“医”。即回到公立医院改革这一深层改革领域。
 
    目前公立医院控制了药品销售80%左右的市场份额,医院和医生对药企存活具有绝对的“话语权”。
 
    但在现行医疗体制下,医院仍靠“药养医”。所以,无论怎么严格、规范招标采购,招标价中必然会包含给医院和医生的明扣或暗扣部分,如果不包含,医院难以生存。如果不包含,企业难生存,就会放弃生产。
 
    那么,新医改中,回到“医”的改革措施,能最终破解药价问题?
 
    让医院不再依赖药生存,新医改开出的药方是“提高医疗服务价格、药事服务费、财政补助”,用这三个途径来支撑公立医院运行,保障医务人员得到正常收入。
 
    但医改实施一年,除了财政投入有所体现外(集中在基层医疗机构,且相对于总需求量,也是杯水车薪),其他两项改革还未见启动。
 
    如果医院的补偿机制没有正向解决方案,其他有关“医”的改革,如法人治理结构、绩效分配改革等,都会因为“钱”的问题,而流于表面。
 
    公立医院改革难题未有大突破,可以想象,相关部门解决和应对芦笋片事件,又折回到流于解决现象的原路:定价部门背负压力再次调低药价,回到“降价”窠臼,卫生部门紧盯着招标环节,并以打击商业贿赂为重点。
 
    可以预见,这种基于部门职能的、碎片式的解决方案,最终还将面临不断爆出的天价药事件的拷问。
 
    5月28日下午,在新医改实施一周年之际,中央高层们就“世界医药卫生发展趋势和我国医药卫生体制改革问题”进行集体学习。
 
    堵截天价药,新医改必须动改革公立医院体制的“真刀子”。(作者:王世玲)
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